Mohamed Mebtoul est professeur de sociologie à l’université Oran 2. Il est également chercheur associé au Groupe de recherche en anthropologie de la santé (GRAS). M. Mebtoul est auteur de plusieurs travaux sur la question de la santé. Il répond dans cet entretien à différentes interrogations posées par la crise sanitaire du coronavirus.


Reporters : Le corps médical a été mis par l’urgence sanitaire au premier rang de la bataille contre la pandémie du coronavirus jusqu’à voir le premier magistrat du pays s’engager pour une revalorisation de cette catégorie professionnelle. Cela signifie quoi pour vous ?
Mohamed Mebtoul : La revalorisation financière nécessaire du personnel de santé ne règle pas pour autant son rapport au politique et à la société. Cela signifie qu’il ne faut pas effacer les enjeux sociopolitiques de la profession médicale en Algérie. Celle-ci, faut-il le rappeler, a été en grande partie façonnée par le politique depuis 1962. Si l’autonomie professionnelle représente le critère central pour caractériser le travail médical (Fredson 1986), celui-ci est souvent l’objet d’un détournement de sens par rapport au modèle professionnel appris et rêvé par les médecins au cours de leur formation. Rappelons la triple rupture qui marque profondément le champ médical algérien : la première entre leur imaginaire médical et la réalité socio-sanitaire (pénurie de moyens techniques et thérapeutiques, discontinuités techniques et sociopolitiques dans la réalisation de l’acte médical, échanges très fragiles entre les acteurs des différents segments professionnels, injonctions diverses, etc.). La deuxième rupture fait référence aux attentes socioprofessionnelles des médecins (réussite sociale et professionnelle) et un déclassement de leur statut dans la société. Enfin, la troisième rupture est profondément «normalisée» dans le tissu social. Elle s’incruste dans les différentes institutions qui fonctionnent moins à la règle qu’aux relations personnalisées. La détention du capital relationnel est au cœur d’une profonde inégalité sociale de santé entre les patients anonymes et ceux plus privilégiés, sans faire abstraction d’une minorité située dans le haut de la hiérarchie sociale et politique, ayant toute la latitude pour se soigner à l’étranger grâce à l’argent public.
Ces ruptures montrent un champ médical porteur d’exclusion. «C’est comme si on nous obligeait à partir», notent certains médecins. Il s’est construit à l’extérieur des principaux acteurs de la santé, par la médiation du politique.


Les effets pervers de cette triple rupture peuvent se lire dans la dislocation des liens socioprofessionnels entre un nombre important médecins et leur institution de santé (CHU) à l’origine de leur formation et de la construction de leur identité professionnelle, contraints à la «désaffiliation» (Castel, Haroche, 2OO1), pour exercer à l’étranger ou dans le secteur privé des soins, mobilisant des stratégies individuelles de reclassement pour accéder à la réussite sociale et professionnelle.
Il est impossible de ne pas faire référence au mouvement social important des résidents pendant plus de 6 mois entre octobre 2017 et mars 2018 (Mebtoul, 2018), symptomatique de l’absence de reconnaissance sociale et politique du travail quotidien assuré par cette catégorie importante des médecins qui exerce dans un espace sanitaire profondément déstructuré, dévoilant une identité au travail profondément abîmée, fragilisée, plus administrée autoritairement que régulée de façon contractuelle entre les différents acteurs du champ médical.

Mais l’ampleur de la présente crise semble avoir révélé que nous ne sommes pas uniquement devant des dysfonctionnements techniques ou administratifs des établissements de santé. Etes-vous de cet avis ?
Totalement, la crise du système de soins ne peut pas être interprétée rapidement et uniquement à partir des dysfonctionnements techniques ou administratifs, même s’ils sont révélateurs d’un mépris profond et institutionnalisé d’une bureaucratie sanitaire difforme, peu efficace, où il est possible de passer au travers, sans pour autant considérer les acteurs de la santé, à leur juste mesure, c’est-à-dire la reconnaissance de leurs compétences. Ces derniers sont confrontés quotidiennement aux multiples aléas pour assurer leur travail dans des conditions sociales et techniques très stressantes et difficiles qui dévoilent le flou socio-organisationnel qui marque le fonctionnement de l’hôpital. Mais, il semble important de revenir à la substance qui est à situer dans la crise structurelle profonde qui concerne le fonctionnement du politique en Algérie.
Il faut rappeler que la notion de soins renvoie aussi à des rapports sociaux de pouvoir, n’étant jamais techniquement neutre. La référence à la notion de citoyenneté nous a semblé centrale pour comprendre profondément les enjeux qui traversent le champ de la santé. Comment peut-on évoquer une santé citoyenne en l’absence de toute reconnaissance sociale et politique des principaux acteurs de la santé (personnel de santé et patients) ? La non-reconnaissance politique se traduit par une appropriation forcée, centralisée, administrée par les pouvoirs, des normes de fonctionnement du système de soins devenu étranger et extérieur, à tous ceux qui sont confrontés quotidiennement à la maladie, à la santé, et à la médecine, subissant ou détournant l’injonction politico-administrative comme modalité décisionnelle principale à leur profit.
Il semble important de déconstruire la notion de secteur «public» de santé. Il se présente comme une fiction politique qui a pour seul justificatif le nombre d’hôpitaux, de médecins, etc. La décision se construit dans un espace politique restreint qui interdit toute élaboration sérieuse, rigoureuse, collective, intersectorielle, d’une politique publique reconnue socialement par les différents agents sociaux.
Ce type de fonctionnement du système de soins profondément administré est le contraire d’un service public reconnu socialement politique des acteurs de la santé.
Concrètement, la crise profonde des soins fait référence à la greffe brutale et hasardeuse de structures de soins dans des régions dépourvues de tous moyens humains pour permettre leur fonctionnement, dévoilant aussi les inégalités entre le Nord et le Sud, les multiples réseaux de connivence pour autoriser la construction d’une structure de soins dans une région donnée, sans prise en considération des attentes de la population (sociales, économiques, transport, etc.). Que signifie la «gratuité» des soins, quand la personne malade anonyme est contrainte à l’errance sociale et thérapeutique, à l’absence de toute dignité sanitaire, à des dépenses importantes pour assurer les examens «complémentaires» et le transport pour se rendre au CHU ? Qu’elle que soit la période envisagée depuis l’indépendance, le dispositif de soins en Algérie n’a pas pu accéder à une autonomie d’action des agents sociaux exerçant dans les directions régionales ou les structures de soins. Le système de soins algérien se donne à lire aussi comme une socialisation forcée des professionnels de santé et de patients à une politique patrimoniale et patriarcale à la fois, qui fonctionne à partir de l’infantilisation de ses agents, leur promettant le «bien» mais sans eux. Aujourd’hui, nous sommes en présence d’une hybridation du système de soins qui se traduit par une cohabitation peu harmonieuse, éclatée et non régulée entre un secteur privé des soins qui se «nourrit» et se renforce du fait de la déliquescence des hôpitaux (Mebtoul, 2010) et d’autre part un secteur de santé étatique administré en attente de l’injonction politico-administrative, orphelin de moyens techniques et thérapeutiques. La possibilité n’a jamais été donnée aux acteurs de la santé, de s’interroger de façon autonome, publique et critique sur le fonctionnement de leurs espaces de soins. Le politique a déterminé en partie leur statut et les règles de leurs activités dans un champ médical construit par le haut. Les mots du personnel de santé et des patients font respectivement référence, pour les premiers, à la fragilité de leur identité professionnelle et, pour les seconds, au refus de reconnaitre leurs multiples savoirs d’expérience, qui est une manière de signifier l’absence d’une dignité sanitaire.
Autant d’éléments importants qui vont conditionner des formes sociales d’indifférence, de retrait ou de distance sociale à l’égard du système de soins. L’absence d’une santé citoyenne, c’est aussi pour reprendre Frantz Fanon, des «rencontres impossibles» dans un champ socio-sanitaire qui fonctionne à l’uniformité et à la verticalité, sans souci de prendre en considération la pluralité et la diversité des situations socio-sanitaires entre les différentes régions du pays.

Comment voyez-vous une restructuration du système de santé qui ne cesse d’être décrié ?
Un système de santé doit produire par définition de la cohérence et du lien entre tous les éléments. La coordination entre les différentes structures de soins, l’écoute de la société, pour la comprendre, tenter de connaitre précisément ses différentes attentes socio-sanitaires, en la considérant comme un acteur collectif pluriel et diversifié devant être au cœur des politiques publiques, et non pas agir en actionnant le pouvoir d’ordre qui opère dans la distanciation sociale avec les personnes.
Nos recherches de terrain indiquent clairement que le personnel de santé et la population se perçoivent exclus socialement du fonctionnement du système de soins. Ils ne sont pas partie prenante du processus décisionnel capté de façon autoritaire par la bureaucratie sanitaire centralisée au niveau du ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière. Or, force est de relever que le citoyen pour reprendre le philosophe français Etienne Balibar (2001), est «d’abord celui qui participe à la formation et à la mise en œuvre de la décision», tout en précisant que «contrairement au citoyen, le sujet est celui qui n’a pas à savoir, en tout cas, à comprendre pourquoi ce qui lui est prescrit l’est en vue de son bonheur».
La transformation du fonctionnement du politique est donc centrale, incontournable pour aboutir à une reconnaissance sociale et politique des professionnels et des patients. Cette forme de reconnaissance ne peut donc se réduire aux dimensions morales et financières. Elle implique au contraire une transformation radicale des règles du jeu politiques, en s’appuyant sur la décentralisation effective et profonde du système de soins, devant permettre d’accéder à la dignité sanitaire, à la confiance entre les différentes catégories d’acteurs de la santé. Ne pas faire semblant de «confondre» entre la proximité sociale qui est centrale pour permettre la participation des acteurs à la décision, et celle strictement géographique comme c’est le cas actuellement. Construire une structure de soins proche des gens n’implique pas mécaniquement qu’ils vont y recourir, s’ils considèrent qu’ils sont mal accueillis, favorisant les patients détenteurs du capital relationnel, ou reçus de façon routinière et distante, sans leur permettre d’être écoutés, de prendre en considération leurs expériences de soins, etc.
La confiance est un construit sociopolitique qui engage toute la société. Elle est donc holistique. Elle ne peut pas se limiter à la production d’un discours rhétorique ou une promesse sans cesse renouvelée des pouvoirs. La confiance ne peut s’ancrer profondément dans le tissu social que si les gens observent l’exemplarité des responsables sanitaires et politiques, la réduction des inégalités sociales de santé, une prise en compte réelle et non pas feinte ou dogmatique de leurs préoccupations socio-sanitaires. La société n’est pas une cruche vide qu’il suffirait de remplir de connaissances et d’attitudes, comme une «machine sociale». Nos enquêtes de terrain montrent que ses acteurs mémorisent de façon très fine et critique leurs différentes expériences sociales et sanitaires dans les structures de soins.
Ils sont donc loin d’être de simples «jouets» des évènements, produisant constamment de la santé dans l’espace domestique, en apprenant au contact de leurs proches malades, en fouillant dans leur histoire familiale, pour mettre à l’épreuve des traitements toujours évalués, interprétés, appréciés, comme des actants, c’est-à-dire des objets «parlants», à qui l’on fait confiance parce qu’ils ont été utilisés par des proches parents.
La refonte annoncée du système de santé doit-elle remettre le médecin au centre de l’acte médical ?
Il semble impératif – en écoutant, au cours de nos entretiens approfondis, les attentes des patients notamment anonymes et de conditions sociales et culturelles modestes – de valoriser fortement le médecin généraliste, pour lui permettre d’assurer le statut de médecin de famille. La médecine de famille implique la démocratisation du système de soins, parce qu’il s’agit d’accorder une plus grande attention à la dimension sociale et relationnelle de la maladie et des soins, au sens aussi de «prendre soin de l’autre», et non pas en l’enfermant dans son aspect strictement curatif. On oublie que l’échec de la prévention socio-sanitaire est essentiellement lié au fonctionnement du politique. Dans tous nos terrains d’enquête (Mebtoul, eds., 2015), le préventif était profondément dévalorisé, résiduel, peu important face à la «belle» maladie organique. L’usage extensif, brutal et hégémonique du modèle curatif dans le système de soins, a fait abstraction de la trajectoire de la personne malade, de son savoir d’expérience, pour se fixer de façon aveugle sur le corps-objet, oubliant que la personne malade et sa famille, notamment la mère, n’en pensent pas moins, assurant quotidiennement un travail de santé invisible, non-reconnu et gratuit au profit de leurs proches, du système de soins et de la société (Cresson, Mebtoul, eds, 2010).
La médecine de famille nous semble importante parce qu’elle permet de conjuguer à la fois la prise en charge organique de la maladie et la prise en compte des différentes plaintes des malades, en mettant au jour les trajectoires et les attentes singulières de chaque patient. Dans une refonte souhaitée du système de soins, il s’agit d’inverser le statut marginalisé du médecin généraliste qui est aujourd’hui dans une situation fragile, détenteur d’un statut en creux, bouchant parfois les «trous» au profit de la psychiatrie, de la médecine du travail, etc., représentant des spécialités dominées dans le champ médical.
Dans les structures de soins, le médecin généraliste, par la force des choses, devient davantage un fonctionnaire-technicien, où il acquiert centralement le statut de prescripteur de médicaments. Enfin, il ne peut s’inscrire dans une logique d’approfondissement et de continuité avec les patients et leurs familles, dans une structure administrée, orpheline et interdite de toute réflexivité en raison de son mode d’organisation centralisé. La crise des rapports sociaux dans le domaine des soins conçus par le haut, conduit les familles et les patients à multiplier les recours thérapeutiques pour des maladies bénignes, à insister sur l’incertitude («où dois-je me soigner ?», «quelle est la personne que je connais qui peut m’introduire ?», etc.), l’absence d’informations sanitaires crédibles et adaptées à ses attentes, en l’absence du médecin de famille qui a un rôle important d’accompagnement centré sur le travail d’articulation ou de coordination dans la prise en charge de la maladie, assurée aujourd’hui par les proches du malade (prendre un rendez-vous, opérer le soutien du malade chronique, gérer les incertitudes, échanger avec les spécialistes sur son client, etc.).

Les assurances du président de la République pour le corps médical sont-elles à considérer comme une réponse tardive des autorités à la mobilisation des résidents il y a quelques années d’autant plus que le traitement réservé à l’action revendicative des résidents a accéléré la fuite de nos médecins vers l’étranger ?
C’est vrai que six mois de grève ont profondément marqué et déstabilisé les résidents, sans résultats probants dans l’amélioration qualitative du système de soins, conduisant certains d’entre eux à opter pour la «désaffiliation» à l’égard de l’hôpital. La crise du système de soins est profonde parce qu’elle impose de se recentrer sur la transformation du politique comme modalité première pour permettre d’accéder à la construction de politiques publiques indissociables d’une véritable reconnaissance sociale et politique des acteurs de la santé. Un système de soins n’est jamais «technique», il est au cœur du politique qui négocie, propose et arbitre sur les différentes priorités à mettre en œuvre selon les attentes de la société.
Sur le plan sociologique, quel regard portez-vous sur le confinement décidé comme mesure de prévention contre l’avancée du coronavirus ? La mesure est-elle adaptée à «l’habitus algérien» ?
Le confinement bouleverse notre vie quotidienne. C’est un fait social inédit pour une majorité des sociétés confrontée à la crise du coronavirus ; mais celui-ci est toujours vécu différemment selon les conditions sociales et culturelles des uns et des autres. Le confinement ne se départit donc pas de nos différents statuts dans la société. Certains sont dans le bricolage inventif pour tenter de tuer le temps devenu paradoxalement «trop libre» (petits travaux à la maison, lecture intensive pour d’autres, revisiter les cours avec les enfants contraints eux aussi à l’enfermement, etc.).
D’autres catégories sociales plus vulnérables subissent différemment le confinement. Les tensions sociales ne sont pas absentes. L’ennui intense représente une mort sociale. Les problèmes sociaux des personnes redonnent une configuration dramatique au confinement devenu une épreuve difficile à supporter. La crise socio-sanitaire va radicaliser considérablement les inégalités sociales dans la société (flux plus important du chômage, limitation du travail informel, etc.).
Enfin, l’exiguïté des logements, les habitations dans les bidonvilles, ne peuvent qu’accroitre durant le temps du confinement le désarroi et l’isolement social. Dans ces conditions sociales, le confinement ne peut que fragiliser les interactions, donnant un sens négatif à un «chez soi» qui oblige à l’étrangeté entre ses membres.
L’espace public interdit à partir de 15h représente le seul champ du possible pour tenter de redonner un sens à une vie quotidienne souvent orpheline de toute perspective socioprofessionnelle, en dehors du café et des amis sacralisés face à la mort culturelle dans ses différentes facettes.
Le confinement est une «institution totale» (Goffman, 1968), nécessaire parce qu’elle permet de protéger nos vies respectives, tout en nous obligeant de suspendre provisoirement nos quêtes de libertés individuelles et collectives, qui représentaient la raison d’être du «Hirak» du 22 février 2019. La crise socio-sanitaire réinterroge de façon critique notre mode de vie antérieur, qui, loin d’être un a priori naturel, est une fabrication sociopolitique produite en partie par la massification intéressée des importations, pour nous enfermer dans la société du «ventre» qui a transformé brutalement les fondements du tissu social.

Références bibliographiques
Balibar E., 2001, Nous, citoyens d’Europe ?
Les frontières, l’Etat et le Peuple, Paris, La découverte.
Castel R., Haroche C., 2001, Propriété privée, propriété sociale, propriété de soi, Paris, Fayard.
Cresson G., Mebtoul M., 2010, (sous la direction), Famille et santé, Rennes, EHESP.
Freidson E., 1984, La profession médicale, Paris, Payot.
Goffoman E., 1968, Asiles, Paris, Editions
de Minuit.
Mebtoul M., 2019, Libertés, dignité et algérianité, Alger, Koukou.
Mebtoul M., 2018, ALGERIE. La citoyenneté impossible ? Algérie, Koukou.
Mebtoul M, 2015, (sous la direction), Les soins de proximité. A l’écoute des
patients et des professionnels de santé, Oran, L’Harmattan-GRAS.
Mebtoul ., 2010, «La privatisation des soins : l’exemple des cliniques privées
(Algérie)» in : Olive J.L., Mebtoul M., (sous la direction), Le soin, sociomorphose, Presse universitaire de Perpignan, 17-28.