Ahcène Zehnati est économiste de la santé, chercheur au Centre de recherche en économie appliquée pour le développement (Cread). Il est également chercheur associé au Laboratoire d’économie de Dijon (Ledi). Il a contribué dans un ouvrage collectif sur les évolutions récentes du système de santé algérien. Comme il a publié récemment un ouvrage sur la démographie médicale en Algérie. Il aborde dans cet entretien plus d’une question en lien avec le contexte sanitaire et le système de santé, bousculé par la pandémie du coronavirus.

Reporters : Le monde traverse une conjoncture particulière à cause du coronavirus et sa propagation. Peut-on parler de tragédie sanitaire ?
Ahcene Zehnat : Il s’agit effectivement d’une tragédie ; le qualificatif est approprié. La pandémie est d’une gravité inédite depuis un siècle. Les graves séquelles de cette pandémie continueront à être portées par l’humanité. L’impact sur la démographie, l’économie, le social, nos modes de vie… sera désastreux. Le choc économique sera d’une intensité supérieure à celui de la crise de 1929. « En 2020, un mur est dressé devant l’économie. C’est une crise simultanée et brutale qui touche tous les pays et tous les secteurs en même temps. En ce sens, c’est inédit » pour paraphraser un professeur d’économie, qui a accordé récemment un entretien à une chaîne de télévision. La marche du monde est quasiment plombée par l’ampleur de la crise. Nos libertés individuelles et collectives ont été restreintes par les différentes mesures de confinement partiel ou total. C’est une véritable détresse humaine que nous vivons. Cette douloureuse épreuve offre une occasion à chacun de faire son auto-analyse en vue d’opérer un changement qualitatif intérieur et, pourquoi pas, se rendre utile aux autres et à l’humanité. En tout cas, tout le monde s’accorde à dire qu’il y aura un avant et un après-Covid-19.

Cette crise interpelle dans ce sens les décideurs politiques. Quels enseignements peut-on retenir sur ce terrain ?
Le Covid-19 interroge les gouvernements sur le choix des priorités. S’il est connu que la santé est notre capital le plus précieux, des gouvernants ne semblent pas avoir pris toute la mesure de cette réalité. C’est peut-être l’occasion de revenir aux fondamentaux : la santé et l’éducation, piliers de toute société. Aussi, cette crise interroge sur la place de la science dans la société. Les chercheurs doivent sortir de leur tour d’ivoire et faire de la démonstration sociale en vulgarisant les résultats de leurs recherches, en participant aux débats citoyens et en s’engageant culturellement loin de la pression du marché et du pouvoir politique.

Votre champ de recherche est l’économie de la santé, reconnue comme une discipline appartenant au domaine de la science économique. Elle est consacrée notamment à l’étude de la santé en interrogeant l’organisation du système de santé et l’offre et la demande de soins. Quelle observation peut-on faire sur notre système de santé à l’aune du coronavirus ?
Dans votre question, vous avez parlé d’offre et de demande de soins, c’est-à-dire, comme s’il existe un marché des soins. Cette question a fait l’objet de grands débats entre les économistes appartenant aux différents courants de pensée. La santé n’est pas un bien comme les autres. Le consommateur de soins si vous voulez n’est pas libre de ses choix dans le sens où il délègue la décision de consommation à son médecin (expert) qui décidera à sa place. Or, le médecin est un agent économique qui peut induire la demande dans le sens de ses intérêts notamment en médecine libérale où la rémunération se fait à l’acte. La demande de soins, traduction des besoins de santé, est, donc largement dépendante de l’offre. De plus, l’existence d’un système de couverture collective des dépenses (assurances sociales) peut conduire à une consommation excessive de biens et services médicaux (phénomène d’aléa moral). Dans les systèmes d’assurance individuelle (les systèmes libéraux), les asymétries d’information entre assureurs et assurés peuvent être source de phénomène d’anti-sélection, c’est-à-dire que les compagnies d’assurance vont choisir les bons risques et exclure du marché les personnes présentant des niveaux de risque élevés. Ces quelques imperfections du marché des soins -il y en a d’autres bien sûr, justifient l’intervention de l’Etat pour y remédier à travers des politiques de régulation.
Pour revenir à votre question, il y a lieu de noter que cette pandémie est arrivée dans un contexte de crise économique avec la chute du prix du baril réduisant de façon substantielle les ressources budgétaires de l’Etat. La tragédie sanitaire a ajouté des difficultés supplémentaires à notre système de santé, déjà en crise depuis fort longtemps. Cette impréparation à une situation inédite est visible à travers l’indisponibilité de masques et de moyens de protection, y compris pour le personnel de santé qui devrait être protégé en premier lieu. Au-delà du caractère imprévisible de la pandémie, nous ne sommes pas prévoyants en matière de gestion. Des stocks de sécurité doivent être constitués surtout pour le cas des produits stratégiques. L’exemple du médicament est édifiant à cet égard avec les pénuries enregistrées dans le cas de certaines classes thérapeutiques. L’Algérie a perdu sa carte d’acheteur et son pouvoir de négociation sur le marché international, du fait de la multiplicité des intervenants dans l’importation. Nous devons sortir de la politique de gestion des urgences sanitaires pour aller vers des stratégies proactives. Cette crise nous interpelle sur l’urgence d’une véritable politique de santé. Nous n’avons pas un système qui fait bloc, nous avons des éléments dispersés qui dysfonctionnent ou qui fonctionnent suivant leurs propres règles ! Pour ne parler que du secteur privé des soins, ce dernier doit être intégré dans la carte sanitaire en lui confiant des missions de service public comme cela se fait dans beaucoup de pays à travers le monde. Vous imaginez le nombre de médecins généralistes et spécialistes libéraux en ce moment qui n’assurent pas leurs activités, faute de moyens de protection. Les patients non pris en charge vont-ils se rabattre sur les structures publiques, déjà débordés par le flux habituel de patients et ceux atteints du Covid- 19 ?

Pourquoi l’économie de la santé est si peu connue en Algérie et pas assez enseignée dans nos universités ?
Avant de répondre à votre question, il est utile de dire quelques mots sur la discipline. Il s’agit d’une branche spécifique de l’économie ; elle est tardive puisqu’elle s’est développée seulement à partir des années 60 en tant que discipline autonome. Elle est longtemps marginalisée et peu reconnue par les économistes ; elle a souffert de la suspicion de contradiction entre l’économie et l’éthique médicale, motivée par une fréquente confusion entre économie (qui fait référence à la rationalisation des dépenses) et rationnement de soins. Les médecins ont également contesté la légitimité des économistes à s’intéresser à la santé, au nom d’une prétendue contradiction entre l’économie et la déontologie médicale. En Algérie, deux raisons sont derrière la méconnaissance de cette discipline. D’abord, nos aînés ne s’y sont pas trop intéressés, à l’exception de trois ou quatre universitaires. Certains médecins ont également investi cette spécialité mais sans qu’ils aient une formation en la matière ; ils se sont autoformés. Le nombre d’économistes de la santé se compte sur les doigts d’une main. Quelques-uns de ces économistes ont lancé des formations diplômantes au niveau de certaines universités notamment à Constantine et à Béjaïa. Depuis quelques années, l’université de Tizi-Ouzou propose une licence et un Master dans la discipline. L’économie de la santé est également enseignée comme module, étalé sur un mois, pour les médecins en 6e année. Pour parler de la formation des cadres du secteur de la santé, je rappelle que dans le temps, c’est l’Ecole nationale d’administration qui formait les cadres du secteur ; certains d’entre eux ont occupé ou occupent encore des postes de directeurs d’hôpitaux. Depuis la création de l’Ecole nationale de management et d’administration de la santé (ENMAS), les cadres de ce secteur sont issus de cette école. Ensuite, il faudrait qu’il y ait une demande émanant du secteur de la santé (administrations et structures publiques de santé) et du secteur économique. Avec la gratuité des soins dans le secteur public, nous n’avions pas besoin de calculer les coûts des soins prodigués. Aussi, au regard du système actuel de financement de nos établissements de soins, basé sur un système forfaitaire en fonction des consommations antérieures, nos gestionnaires sont de simples dépensiers d’un budget pré-affecté. Les notions d’efficacité, d’efficience des dépenses ne peuvent être une préoccupation pour eux ; ils ne sont pas du tout incités à gérer au mieux les ressources mises à leur disposition. En référence à la gratuité des soins et à ce mode de financement, la place de l’économiste de la santé n’est pas justifiée. Je voudrais citer un exemple qui montre le retard que nous avons pris dans la vulgarisation de la discipline. Aujourd’hui, l’organisme dans lequel j’exerce (le Cread) peine à recruter un économiste de la santé du fait du déficit accusé en la matière, mais en même temps, ce profil n’existe pas dans la grille ou la nomenclature de la Fonction publique, -j’imagine qu’il n’y a pas que ce profil qui est concerné, il doit y en avoir d’autres ! Une actualisation des profils et métiers est nécessaire. Je ne sais pas si la double crise économique et sanitaire que traverse le pays promouvra le métier d’économiste et de manager de la santé.

L’alerte du coronavirus imposera-t-elle un nouveau paradigme dans les politiques de santé publique en Algérie ?
Le paradigme actuel basé sur une gestion administrative, clientéliste, populiste et politique des affaires publiques doit laisser place à l’émergence d’un nouveau paradigme fondé sur les valeurs de la solidarité, de l’équité, de la participation et de la responsabilité de tous les acteurs du système de santé. La réforme en profondeur de notre système de santé est une priorité. Les stratégies de réaction à des situations conjoncturelles critiques sont souvent contre-productives. Nous devons sortir de la vision verticale de la santé et les stratégies de court terme, dommageables pour notre système. La santé n’est pas l’affaire exclusive du ministère de la Santé. Il est nécessaire d’aller vers la décentralisation de la décision, la mise en place de politiques incitatives, la consécration de la démocratie sanitaire en favorisant la concertation et le débat public… pour ne citer que ces aspects. Je sens qu’il y a un début de prise de conscience de l’importance de la santé, que ce soit à l’échelle individuelle mais aussi collective. Après cette crise, il faudra convoquer les états généraux de la santé, remettre à plat le système dans toutes ses composantes et élaborer un audit sans complaisance du secteur.

Suite à la crise sanitaire que nous traversons, l’idée de création d’un institut de veille sanitaire est-elle plus que jamais d’actualité ?
Effectivement, la crise sanitaire pourrait laisser les pouvoirs publics réfléchir sur la nécessité de mettre en place une structure dédiée à la veille et à la sécurité sanitaire. Je pense que nous ne sommes pas obligés de créer un nouvel organisme, multipliant ainsi le nombre de structures déjà existantes. Cette mission peut être confiée à l’Institut national de santé publique en le dotant de moyens humains et financiers supplémentaires. Au passage, je voudrais rendre hommage au Pr Rahal, directeur de cet institut, qui fournit beaucoup d’efforts pour apporter sa contribution à la santé publique dans notre pays, à travers la prise en charge des cours d’économie de la santé, destinés aux médecins et aux administrateurs de la santé exerçant dans toutes les régions du pays, la domiciliation des manifestations scientifiques des sociétés savantes…
La structure en question peut jouer un rôle majeur dans la gestion des crises sanitaires en s’appuyant sur le réseau de structures déjà existantes à l’exemple des Observatoires régionaux de santé. La production de l’information permettra une prise de décision et un monitorage des actions dans le domaine de la santé. Il s’agit d’un élément clé de la planification sanitaire.
Nous devons également tenir compte des enjeux contemporains de santé publique à l’ère de la prolifération des maladies chroniques, l’usage grandissant des technologies médicales, la gestion rationnelle des risques, l’intérêt grandissant pour la médecine préventive et la promotion de la santé. Nous sommes véritablement dans l’ère de la nouvelle santé publique. Lors de cette crise, nous avons assisté à la multiplication de webinaires et de plateformes sur les réseaux sociaux, supervisées par des sociétés savantes où des spécialistes débattent des différents aspects de la pandémie, des conduites à tenir…
Toutes ces initiatives participent à la prévention et à la promotion de la santé. Elles doivent être encouragées. La position géographique de l’Algérie qui fait d’elle une zone de transhumance n’est pas à l’abri d’une double menace. D’une part, le danger peut venir des pays d’Afrique Subsaharienne où les maladies tropicales sont prévalentes. D’autre part, la rive Nord de la Méditerranée peut en être la source comme ce fût le cas du moustique tigre en 2018. Nous devons donc nous préparer à tous ces risques mais aussi aux risques émergents qui pourraient survenir à n’importe quel moment.